Sabtu, 20 Februari 2010

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Pengertian
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

Tanda dan Gejala
 Hiperglikemia
 Glukosuria berat
 Penumpukan keton bodies
 Asidosis Metabolik
 Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit
 Hipotensi dan syock
 Koma/penurunan kesadaran

Patofisiologi
Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin


Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa


Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler


Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis

Proses pemekatan <<
Glukosuria Shift cairan intraseluler * ekstaseluler
Pembentukan benda keton
Poliuria
Dehidrasi
Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobik

Polipagi dan tenaga << Asidosis

Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit

Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas
Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang
Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya
Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis

Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital).
Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian
 Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat
Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

 Integritas Ego
Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial
Tanda : kecemasan, peka rangsang

 Eliminasi
Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

 Makanan/cairan
Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)

 Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan
Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang

 Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Abdomen tegang/nyeri
Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati


 Pernafasan
Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen
Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

 Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam)

 Seksualitas
Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih
Aseton plasma : Positif secara mencolok
As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat
Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal
Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
Ureum/creatinin : meningkat/normal
Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut


RENCANA KEPERAWATAN
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap hari Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen


Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan Mendekompresi lambung dan dapat menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3 Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan
H E M O D I A L I S

Dialisis adalah : Difusi partikel larut dari suatu kompartmen darah melewati membran semiperniabel.
Pada hemodialisa darah adalah salah satu kompartmennnya dan dialisat adala bagian yang lain.
Prinsip HD : Menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat (pencuci)
yang di pisahkan satu membran (selaput) semipermiabel.
Membran ini dapat di lalui oleh air dan sat tertentu (zat sampah). Proses ini disebut DIALIZIZ, yaitu berpindahnya air atau zat bahan melalui membran semipermiabel.
Proses difsui : Berpindahnya zat karena adanya perbedaan kadar di dalam darah,
makin banyak ayang berpindah ke dialisit.
Proses Ultrafiltrasi : Berpindahnya zat dan air karena perbedaan hidrostatik di dalam
darah dan dialisat.
Proses Osmosis : Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yaitu perbedaan osmolalitas dan dialisat.
Luas permukaan membran dan daya saring membran mempengaruhi jumlah zat dan air yang berpindah.

I. KOMPONEN DAN CARA KERJA HEMODIALISA
A. MENYIAPKAN DAN MEMULAI HD
A. Menyiapkan Mesin HD
1. Mesin Hemodialisa
 Listrik
 Air yang diolah / dimurnikan dengan cara :
 filtrasi
 softening
 deionisai
 reverense osmosis
 Saluran pembuangan cairan (drainage)
- rinse
- desinfeksi & pemanasan
- dialyse.
2. Sirkulat Dialisat
Pencampuran Dialisat :
Yaitu dialisat pekat (concetrate) dan air yang sudah di olah dengan perbandingan 1 : 34.
- Batch system : Dialisis sudah di campur lebih dahulu sebelum HD dimulai.
- Propotionong system : - Asetat
- Bikarbonat .
Yaitu dialysat yang pekat dan air yang sudah di olah, di campur secara otomatis konstan selama HD oleh pompa proportioning dengan perbandingan campuran :
Dialisat pekat : Air = 1 : 34.
Campuran ini di pompakan sekali saja kompartemen dialisit, kemudian di buang.
• Komposisi dialisat
- Natrium = 135 – 145 meg / 1
- Kalium = 0 – 4,0 meg / 1
- Calsium = 2,5 – 3,5 meg / 1
- Magnesium = 0,5 – 2,0 meg / 1
- Khlorida = 98 – 112 meg / 1
- Asetat atau bikarbonat = 33 – 25 meg / 1.
- Dextrose = 2500 mg / 1
Catatan : dialisat tanpa kalium (potassium Free) = kalium = 0.

3. Sirkulasi
1. Dialiser ( ginjal buatan)
• Kapiler (Hollow Fiber)
• Paralel Plate
• Coil.
Sediaan dialiser : -. Pemakaian baru atau pertaa.
-. Basah
-. Kering
2. Selang darah : Artei dan vena (AVBL)
Priming
Pengisian pertama sirkulasi Ekstrakorporeal
Tujuan :
1. Mengisi = Filing
2. Membilas = Rinsing
3. Membashi atau melembabkan = Soaking
Perlengkapan :
1. Dialiser ( ginjal buatan)
2. AVBL
3. Set Infus
4. NaCl (cairan fisiologis) 500 cc ( 2-3 Kolf)
5. Spuit 1 cc
6. Heparin injeksi ( + 2000 Unit)
7. Klem
8. Penapung cairan ( Wadah)
9. Kapas Alkohol
Prosedur :
1. Keluarkan alat dari pembungkusnya ( Dialiser, AVBL, slang infus, Nacl )
2. Tempatkan dialiser pada tempatnya (Holder) dengan posisi inlet diatas (merah) dan outlet dibawah (Biru)
3. Hubungkan slang dialisat ke dialiser :
 Inlet dari bawah (to Kidney)
 Uotlet dari atas (from kidney)
 Kecepatan dialisat (QD) + 500 cc/menit)
 Berikan tekanan negatif + 100 mmHg
 Biarkan proses ini berlangsung 10 menit. (soaking)
4. PROSEDUR
1. Keluarkan peralatan dari pembungkusnya (dialiser,AVHL,selang infus, Naci)
2. Tempatkan dialiser pada tempatnya (Holder) dengan posisi inlet di atas (merah) outlet di bawah (biru).
3. Hubungkan selang dialisat ke dialiser
• Inlet dari bawah (to kidney)
• Outlet dari atas (from kidney)
• Kecepatan dialiasat (qd) = 500cc / menit
• Berikan tekanan negativ (negative pressure) + 100 mmhg.
• Biarkan proses ini berlangsung selama 10 menit (soaking)
4. Pasang ABL, tempatkan segmen pumb pada pompa darah (blood pump) dengan baik.
5. Pasang VBL dan bubble trap (perangkap udara) dengan posisi tegak (vertical).
6. dengan teknik aseptic, buka penutup ( pelindung yang terdapat di ujung ABL dan tempatkan pada dialiser) (inlet) . Demikian juga dengan VBL.
7. Hubungkan selang monitor tekanan arteri (arterial Pressure) dan selang monitor tekanan vena (venous pressure).
8. Setiap 1000 cc NaCL, masukan 2000 * Heparin kedalam kolf (2000*/11).
Cairan ini gunasny untuk membilas dan mengisi sirkulasi ekstrakorporeal.
Siapkan NaCL 1 kolf lagi (500 cc) untuk di gunakan selama HD bilamana di perlukan, dan sebagai pembilas pada waktu pengakiran HD.
9. Hubungkan NaCL melalui set infus ke ABL, yakinkan bahwa set infus bebas dari udara dengan cara mengisinya terlebih dahulu.
10. Tempatkan ujung VBL ke dalam penampung. Hindarkan kontaminasi dengan penampung dan jangan sampai terendam cairan yang keluar.
11. Putar dialiser dan peralatannya sehingga inlet di bawah,outlet di atas (posisi terbalik)
12. Buka semua klem termasuk klem infus.
13. Lkukan pengisian dan pembilasan sirkulasi ekstrakorporeal dengan cara :
• Jalankan pompa darah dengan kecepatan (qb) + 100cc/Mnt
• Perangkap udara (bubble tra[) di isi ¾ bagian
• Untuk mengeluarkan udara lakukan tekanan secara intermiten dengan menggunakan klem pada VBL (tekanan tidak boleh lebih dari 200 mmHg).
14. Teruskan priming sampai NaCL habis 1 liter dan sirkulasi bebas dari udara yang sudah kolf yang baru (500 cc).
15. Ganti kolf NaCL yang sudah kosong dengan kolf yang baru (500cc).
16. Matikan pompa darah, klem kedua ujung AVBL, kemudian hubungkan kedua ujung dengan konektor,semua klemdi buka.
17. Lakukan sirkulasi selama 5 menit dengan qb + 200 cc / mnt
18. Matikan pompa darah, kembalikan dialiser ke posisi semula.
19. Periksa fungsi peralatan yang lain sebelum HD di mulai, seperti misalnya:
 Temperatur dialisat
 Konduktifitas
 Aliran (flow)
 Monitor tekanan
 Detector udara dan kebocoran darah.
5. MEMULAI HD
 Persiapan pasien
- Timbang berat bada pasien (bila memungkinkan)
- Tidur terlentang dan berikan posisi yang nyaman.
- Ukur tekanan darah atau, nadi, suhu, pernafasan.
- Observasi kesadaran dan keluhan pasien dan berikan perawatan mental.
- Terangkan secara gratis besar prosedur yang akan di lakukan.
1. Menyiapkan sarana hubungan sirkulasi
• Perlengkapan
1. Jarum punksi :
- jarum metal (AV. Fistula G.16,15,14) 1 – 1 ¼ inch.
- Jarum dengan katheter (IV Catheter G.16,15,14) 1 – 1 ¼ inchi.
2. NaCL (untuk pengenceran)
3. Heparin injeksi
4. Anestesi local (lidocain, procain)
5. Spuit 1 cc,5 cc, 20 cc, 30 cc.
6. Kassa
7. Desinfektan (alcohol bethadin)
8. Klem arteri (mosquito) 2 buah.
9. Klem desimfektam
10. Bak kecil + mangkuk kecil
11. Duk (biasa,split, bolong)
12. Sarung tangan
13. Plester
14. pengalas karet atau plastik
15. Wadah pengukur cairan
16. botol pemeriksa darah
• Persiapan
1. Tentukan tempat punksi atau periksa tempat shut atau katheter di pasang dan di buka balutan.
2. Alas dengan pengalas karet / plastik.
3. Atur posisi
4. Kumpulkan peralatan dan dekatkan ke pasien
5. Siapkan heparin injeksi
PROSEDUR
• Punksi Fistula (Cimino)
1. Pakai sarung tangan
2. Desinfeksi daerah daerah yang akan di punksi dengan bethadin dan alcohol
3. Letakan duk sebagai pengalas dan penutup
4. Punksi outlet (vena), yaitu jalan masuknya darah ke dalam tubuh K/P lakukan anesteshi local
5. Ambil darah untuk pemeriksaan lab (bila diperlukan)
6. Bolus heparin injeksi yang sudah diencerkan dengan NaCL (dosis awal)
7. Fiksasi dan tempat punksi di tutup kasa.
• Shunt (Scribner)
1. Desinfeksi kanula, konektor dan daerah dimana shunt terpasang.
2. Letakan duk sebagai pengalas dan penutup
3. Klem kedua kanula (arteri dan vena),sebelumnya di alas dengan kassa
4. Lepaskan /buka konektor
5. Cek kedua kanula apakan alirannya lancar
6. Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium (bila di perlukan).
7. Bolus Heparin injeksi yang sudah di encerkan dengan NaCL (dosis awal).
8. Fiksasi dan tutup daeah exit site.
9. Konektor di bersihkan dengan NaCL dan di simpan dalam bak.
• Punksi femoral
1. Desinfeksi daerah lipatan paha dan daerah outle akan di puksi.
2. Letakan duk sebagai pengalas dan penutup.
3. Punksi outlet (vena) yaitu jalan masuknya darah ke dalam tubuh, k/p lakukan anesteshi local.
4. Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium (bila di perlukan)
5. Bolus heparin injeksi yang sudah di encerkan dengan NaCL (dosis awal).
6. Fiksasi dan tempat punksi di tutup dengan kassa
7. Punksi inlet (vena femoralis), yaitu tempat jalan kelurnya darah dari tubuh, dengan cara lakukan anesteshi infiltrasi sambil mencari vena femoralis.
8. Vena femoralis di punksi secara perkutaneous dengan jarum punksi (AV Fistula).
9. Fiksasi.
2. Mengalirkan darah kedalam sirkulasi ekstrakorporeal
• Hubungkan ABL dengan inlet (Punksi Inlet atau canula arteri). Ujung ABL disuci hamakan terlebih dahulu.
• Tempat ujung VBL didalam wadah pengukur. Perhatikan jangan sampai terkontaminasi.
• Buka klem AVBL, canula arteri, klem slang infus ditutup, klem canula vena tetap tertutup.
• Darah dialirkan kedalam sirkulasi dengan menggunakan pompa darah (QB + 100 cc / menit) dan cairan priming terdorong keluar.
• Cairan priming ditampung diwadah pengukur.
• Biarkan darah memasuki sirkulasi sampai cairan buble trap VBL berwarna merah mudah.
• Pompa darah dimatikan, VBL di klem.
• Ujung VBL disuci hamakan, kemudian dihubungkan dengan canula vena (perhatikan : Harus bebas udara) . Klem VBL dan canula vena dibuka.
• Pompa darah dihidupkan kembali dengan QB + 150 cc/menit .
• Fiksasi canula arteri dan vena, AVBL tidak mengganggu pergeraan.
• Hisupkan pompa heparin ( dosis maintenance.)
• Buka klem Slang monitor tekanan (AVP)
• Hidupkan detector udara, kebocoran (Air dan Blood Leak detector)
• Ukur tekanan darah, Nadi dan pernapasan.
• Observasi Kesadaran dan keluhan pasien
• Cek mesin dan sirkulasi dialisa.
• Programkan HD.
• Lakukan pencatatan (Isi formulir HD)
• Rapikan peralatan.

MASALAH / KOMPLIKASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN DAN MASALAH / KOMPLIKASI MEKANIS SELAMA HEMODIALISIS DAN PENATALAKSANAANNYA

1. Masalah / Komplikasi yang berhubungan dengan pasien
a. Gangguan keseimbangan cairan.
(1) Hypervolemia (Fluid over load)
Tanda dan Gejala :
• Berat badan naik secara berlebihan
• Sesak napas atau napas pendek, kadang – kadang batuk berdarah.
• Oedema.
• Hipertensi
• Vena leher membesar / melebar (melembung)
• Ronchi paru – paru.
Penatalaksanaan :
• Ultrafiltrasi Sequential (SU)
• Berat badan diturunkan dengan menggunakan UF tinggi (TMP tinggi, pilih dialiser dengan kuff tinggi)
• Sesak berikan Oksigen.
• Membatasi cairan yang masuk (Intake) melalui IV maupun oral (cairan priming jangan dimasukan wash out jangan dimasukan, dorong pakai udara.)
• Observasi penurunan berat badan supaya mencapai DW ( Kalau perlu timbang berat badan di tengah HD)
(2) Hypovolemia (Fluid Depresention)
Tanda dan Gejala :
• Berat badan menurun secara berlebihan.
• Oedema, kadang – kadang mata cekung.
• Hipotensi
• Turgor (Elastisitas) menurun
• Lemas kadang kadang gemetar.
• Vena leher rata
• Mulut dan lidah kering , kadang – kadang suara serak atau parau.
Penatalaksanaan
• HD tanpa penurunan berat badan / tanpa UF
• TMP = 0., pilih dialiser dengan Kuff rendah.
• Membatasi cairan yang keluar (Cairan priming tidak perlu dikeluarkan)
• Menambah cairan yang masuk melalui IV dan peroral.
• Observasi berat badan (timbang BB ditengah HD)

b. Gangguan Keseimbangan Elektrolit
(1) Hiperkalemia
Tanda dan gejala :
• Kadar Kalium darah tinggi
• Perubahan Gambaran EKG
• Gelisah
• Lemas
• Kadang – kadang sesak
• Denyut jantung cepat
Penatalaksanaan :
• HD tanpa kalium
• Monitor EKG (gelombang T tinggi)
• Membatasi intake kalium.
• Periksa kalium darah pre, on dan post Hemodialisa
• Penyuluhan kesehatan tentang diit.
• Tindakkan darurat atau emergency.
• Pemberian infus atau drip 10 Unit Ringer Insulin. ( 1 ampul Bicnat, 205 Dextrose)
(2) Hipokalemia
Tanda dan gejala :
• Tekanan darah turun mendadak
• Lemas, berkeringat, pandangan berkunang – kunang (Gelap).
• Kadang – kadang mual atau muntah, sesak.
Penatalaksanaan :
• Posisi tidur horizontal atau rata tanpa bantal.
• QB dan TMP diturunkan
• Berikan oksigen bila sesak.
• Hati – hati dalam pemberian cairan secara intravena.
• Memberikan pengobatan untuk menaikan Tekanan darah (Vasopresor)
(C) Hipertensi Akut
Tanda dan Gejala :
• Tekanan darah naik mendadak
• Kadang – kadang menegeluh sakit kepala
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diiturunkan
• Observasi tekanan darah dan nadi.
• Berikan obat untuk penurunan tekanan darah.
(d) Kedinginan / Menggigil / Demam
Tanda dan Gejala :
• Mengeluh kedinginan
• Suhu tubuh naik ( kadang – kadang)
• Lemas, kadang – kadang muntah, berkeringat.
Penatalaksanaan :
• Memasang selimut tebal
• Berikan buli – buli panas ( Hati – hati)
• Suhu diukur, kalau perlu dikompres.
• Memberikan obat – obatan (anti histamin, Antipiretik)
• Bila mengigilnya hebat. Beri obat penenang, Darah diperiksa dan diukur
(e) Mual dan Muntah
Tanda dan gejala :
• Mengeluh mual
• Nyeri daerah uluhati
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diturunkan.
• Memberikan obat anti mual dan muntah .
• Kalau perlu beri cairan
(f) Sakit kepala :
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diiturunkan.
• Memberikan obat analgesik dan sedativa.
(g) Nyeri dada (angina)
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diturunkan
• Berikan Oksigen
• Berikan ISN
(h) Kramp otot
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diturunkan
• Diatasi secara manual, bila memungkinkan pasien berdiri atau m,enginjakkan telapak kaki.
• Memberikan kalsium Glukonat Injeksi.
• Pijat
(i) Anemia
Penatalaksaan :
• Memeriksa Hb dan Ht
• Mencegah perdarahan atau kontrol perdarahan.
• Mengurangi pemeriksaan Lab yang tidak perlu.
• Memberikan obat penambah darah.
• Makan cukup
(J) Kejang
Penyebab : Hipertensi berat, emboli udara, Disequlibrium yang berat
Penatalaksanaan :
• QB dan TMP diturunkan.
• Berikan oksigen.
• Berikan obat penenang bila tekanan darah memungkinkan.
• Pertahankan jalan napas.
• Bila muntah kepala dimiringkan.
• Perhatikan atau kontrol anggota gerak dimana shunt dan fistula terpasang. Kalau perlu HD distop sementara.
(k) Emboli Udara
Tanda dan gejala :
• Pasien dengan Posisi duduk
a. Pasien biasanya berteriak dan memegang telinga karena suara udara yang masuk dengan cepat ke otak.
b. Kejang.
c. Sesak, muka merah atau biru.
d. Twiching otot.
e. Tidak sadar ( kadang – kadang)
f. Udara atau outlet (venous Line) masuk kepasien sebagai venous line kosong atau penuh busa.
• Pasien dengan posisi terlentang :
o Pernpasan dalam, batuk, sianosis
o Pernapasan tertahan.
o Kadang – kadang tidak sadar.
o Nadi lemah.
o Mur – mur jantung
o CO menurun
Penatalaksanaan :
o Posisi trendelenberg
o Berbaring kesisi kiri badan
o QB dan TMP diturunkan.
o Berikan Oksigen.
o Pertahankan jalan napas.


(l) Infeksi
Penyebab :
• Shunt dan fistula yang terkontaminasi
• Spesis (darah) karena shunt dan fistula yang terinfeksi atau dialiser dan AVBL, atau mesin yang terkontaminasi
Gejala dan tanda – tanda :
• Tempat yang terinfeksi bengkak,merah, panas, sakit.
• Suhu tinggi
Penatalaksanaan :
• Antibiotika
Pencegahan
• Bekerja dengan teknik aseptic dan anti septic .
(m) Hepatitis
Penyebab :
• Transfusi
• Kontak peorangan
• Peralatan yang terkontaminasi
Tanda dan gejala :
• HbSAg +
• Kadar SGOT/PT, billirubin tinggi (jangka lama).
• Hilang nafsu makan
• Lemas, makas, rasa sakit/ngilu pada tulang, persendian.
• Pelunakan/pembesaran pada perabaan hepar.
Penatalaksanaan :
Istirahat dan gizi yang baik SERTA ISOLASI
Pencegahan :
• Teknik bekerja yang bai oleh seluruh staf
• Sikap/kebiasaan yang baik dari seluruh staf
• Darah yang akan di tranfusikan harus di cek lebih dahulu apakah HbsAg
• Peralatan yang bersih
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GLAUKOMA

PENGERTIAN
Gaukoma adalah sejumlah kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan penggaungan atau pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan (Martinelli, 1991).

PATOFISIOLOGI
Aqueus humor secara kontinue diproduksi oleh badan silier (sel epitel prosesus ciliary bilik mata belakang untuk memberikan nutrien pada lensa. Aqueua humor mengalir melalui jaring-jaring trabekuler, pupil, bilik mata depan, trabekuler mesh work dan kanal schlem. Tekana intra okuler (TIO) dipertahankan dalam batas 10-21 mmHg tergantung keseimbangan antara produksi dan pegeluaran (aliran) AqH di bilik mata depan.

Peningaktan TIO akan menekan aliran darah ke syaraf optik dan retina sehingga dapat merusak serabut syaraf optik menjadi iskemik dan mati. Selanjutnya menyebabkan kesrusakan jaringan yang dimula dari perifir menuju ke fovea sentralis. Hal ini menyebabkan penurunan lapang pandang yang dimulai dari derah nasal atas dan sisa terakhir pada temporal

GLAUKOMA DIBEDAKAN MENJADI 2 MACAM YAITU:
1. Galukoma sudut terbuka /simplek (kronis)
Sudut bilik depan terbuka normal, ada hambatan aliran AgH tidak secepat produksi, bila berlagnsung secara terus menerus, maka menyebabkan degenerasi syaraf optik, sel gangglion, atropi iris dan siliare. Gejala yang timbul adalah: mata terasa berat, pening, pengelihatan kabur, halo di sekitar cahaya, kelainan lapang pandang , membesarnya titik buta.

2. Glaukoma sudut tertutup/sudut sempit (akut)
Terjadi penyempitan sudut dan perubahan iris ke anterior, terjadi penekanan kornea dan menutup sudut mata, AqH tidak bisa mengakir keluar, bilik mata depan menjadi dangkal. Gejala yang timbul adalah: nyeri selam beberapa jam dan hilang kalau tidur sebentar, TIO >75 mmhg, halo disekitar cahaya, headache, mual, muntah, bradikardi, pengelihatan kabur dan berkabut serta odema pada kornea.
PENGKAJIAN

RIWAYAT ATAU ADANYA FAKTOR RISIKO:
-Riwayat keluarga positif
-Umur penderita >40 tahun
-Riwayat penyakit mata: tumor mata, hemoragi intraokuler, uveitis
-Riwayat operasi mata
-Riwayat gangguan pengelihatan
-Penggunaan obat-obatan: antihistamin, kortikosteroid
PEMERIKSAAN FISIK
-Melaporkan kehilangan pengelihatan perifer lambat
-Awitan tiba-tiba dari nyeri berat pada mata sering disertai sakit kepala, mual dan muntah
-Keluhan-keluhan sinar halo pelangi, pengelihatan kabur dan penurunan persepsi sinar.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-Tonometri digunakan untuk pemeriksaan TIO
-Gonioskopi digunakan untuk melihat secara langsung ruang anterior untuk membedakan antara glaukoma sudut tertututp dengan glaukoma sudut terbuka
-Oftalmoskopi digunakan untuk melihat secara langsung diskus optik dan struktur mata internal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan sensori-persepsi visual b.d. kerusakan serabut syaraf oleh karena peningkatan TIO
2. Nyeri b.d peningkatan TIO
3. Kurang pengetahuan :tentang proses penyakit, status klinik saat ini b.d kurang informasi tentang penyakit glaukoma.
4. Cemas b.d penurunan pengelihatan aktual.
5. Potensial injuri b.d penurunan lapang pandang
6. Ketidakmampuan dalam perawatan diri b.d.penurunan pengelihatan

RENCANA KEPERAWATAN
Penurunan sensori pengelihatan b.d. kerusakan serabut syaraf karena peningkatan TIO
Ditandai:
Data subyektif:
- Menyatakan pengelihatan kabur
- Menyatakan adanaya sambaran seperti kilat (halo)

Data obyektif:
- Visus menurun
- TIO meningkat

Kriteria Evaluasi
- Klien dapat meneteskan obat dengan benar
- Kooperatif dalam tindakan
- Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen
- Tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut

INTERVENSI RASIONAL
1.Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
2.Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.

3.Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:
-Orientasikan thd lingkungan.
-Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.
-Berikan pencahayaan yang cukup.
-Letakan alat-alat ditemapat yang tetap.
-Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.
-Hindari pencahayaan yang menyilaukan.
-Gunakan jam yang ada bunyinya.
4.Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.
5.Anjurkan pada alternatif bentuk rangsangan seperti radio. TV. 1. Menetukan kemampuan visual
2.Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.


3.Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.











4. Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

Cemas berhubungan dengan penurunan pengelihatan, kurangnya pengetahuan.
Ditandai:
Data subyektif:
- Menyatakan perasaan takut
- Sering menanyakan tentang penyakitnya
- Mengakui kurangnya pemahaman

Data obyektif:
- Suara gemetar
- Tampak gugup
- Nadi meningkat
- Berkeringat dingin

Kriteria evaulasi
- Berkurangnya perasaan gugup
- Mengungkapkan pemahaman tentang rencana tindakan
- Posisi tubuh rileks.

INTERVENSI RASIONAL
1.Hati-hati menyampaikan hilangnya pengelihatan secara permanen
2.Berikan kesemapatan klien mengekspresikan tentang kondisinya.
3.Pertahankan kondisi yang rileks.
4.Jelaskan tujuan setiap tindakan
5.Siapakn bel di tempat tidur dan intruksikan klien memberikan tanda bila mohon bantuan.
6. pertahankan kontrol nyeri yang efektif 1.Kalau klien belum siap, akan menambah kecemasan.
2.Pengekspresikan perasaan membantu klien mengidentifikasi sumber cemas.
3.Rileks dapat menurunkan cemas.
4.Dengan penjelasan akan memberikan informasi yang jelas.
5.Dengan memberikan perhatian akan menambah kepercayaan klien.
6.Nyeri adalah sumber stress
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
KARSINOMA LARING


LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KARSINOMA LARING

A. Pengertian
Secara anatomi tumor laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik, tumor pada plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis (Glotis : tumor pada korda vokalis , Subglotis : tumor dibawah korda vokalis).

B. Patofisiologi
Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli.Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa.Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat.Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe.Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.

C. Gambaran klinik
Paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis, tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak ditenggorok, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi, sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat). Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas.Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah masuk dalam stadium lanjut.Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan pembengkakan laring.
Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk.

D. Stadium
Tergantung keadaan tumor (T), pembesaran kelenjar regional ( N ), dan metastasis jauh ( M ).
Stadium : I : T1 No Mo
II : T2 No Mo
III : T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo
IV : T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M.

E. Diagnostic studies
Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat menunjukkan tumor dengan jelas.Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada gambar.Sinar X dada,scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase. Darah lengkap, dapat menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe., Kemudian laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada tumor.Gigi yang berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.
F. Medical Managament
Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan laring (Laringektomi).Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi diberikan pada stadium 1 dan 4.Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut,lebih-lebih jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher.Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal.Fiksasi pita suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum menyebar kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi dengan prognosis yang lebih buruk.
Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh sempurna.Laringektomi diklasifikasikan kedalam :
1. Laringektomi parsial. Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan parau.
2. Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan.
3. Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.
4. Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid,2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma ) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

G. Dasar data pengkajian keperawatan
Data pre dan posoperasi tergantung pada tipe kusus atau lokasi proses kanker dan koplikasi yang ada.

INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.

MAKANAN ATAU CAIRAN
Gejala :Kesulitan menelan.
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan gangguan gag reflek.

HIGIENE
Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.

NEUROSENSORI
Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.
Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap atau kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.

NYERI ATAU KENYAMANAN
Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring. Pascaoperasi : Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum pembedahan).
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

PERNAPASAN
Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.
Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.

KEAMANAN
Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi.Perubahan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

INTERAKSI SOSIAL
Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.
Tanda : Parau menetap,perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara,dan menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

H. Prioritas keperawatan pre dan post operasi
PREOPERASI
1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi dan takut akan kecacatan.
Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.
Goal : Cemas berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan posoprasi, secara verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan praoperasi,obat-obatan posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program paskaoprasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri.Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.
2. Jika laringektomi total akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari anggota klub laringektomi.Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.Rasional mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.
3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum kembali ke ruangan semula, mungkin ruangan penyakit dalam atau ruangan bedah.Mungkin saja akan dipasang NGT. Pemberian makan per sonde diperlukan sampai beberapa minggu setelah pulang hingga insisi luka sembuh dan mampu untuk menelan (jika operasi secara radikal di leher dilaksanakan).Alat bantu jalan napas buatan (seperti trakeostomi atau selang laringektomi) mungkin akan terpasang hingga pembengkakan dapat diatasi.Manset trakeostomi atau selang T akan terpasang di jalan napas buatan, untuk pemberian oksigen yang telah dilembabkan atau memberikan udara dengan tekanan tertentu. Rasional pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.
4. Jika akan dilakukan laringektomi horizontal atau supraglotik laringektomi, ajarkan pasien dan latih cara-cara menelan sebagai berikut:
Ketika makan duduk dan tegak lurus ke depan dengan kepala fleksi, letakan porsi kecil makanan di bagian belakang dekat tenggorok, tarik napas panjang dan tahan (ini akan mendorong pita suara bersamaan dengan menutupnya jalan masuk ke trakea), menelan dengan menggunakan gerakan menelan,batukan dan menelan kembali untuk memastikan tidak ada makanan yang tertinggal di tenggorok. Rasional karena epiglotis sudah diangkat pada jenis laringektomi seperti ini, aspirasi karena makanan per oral merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Belajar bagaimana beradaptasi dengan perubahan fisiologik dapat menjadikan frustrasi dan menyebabkan ansietas.Berlatih secara terus – menerus dapat membantu mempermudah belajar dan beradaptasi terhadap perubahan tersebut


2. Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre dan paskaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.
Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan informasi tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.
Goal : Klien akan bersedia dioperasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.
Rencana tindakan :
1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.
3. Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.
POST OPERASI
1. Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.
2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.
3. Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.
4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.
5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.
6. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.
TUJUAN PEMULANGAN
1. Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.
2. Komunikasi dengan efektif.
3. Komplikasi tercegah atau minimal.
4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri.
5. Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2. Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.
3. Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4. Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5. Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.
6. Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.
7. Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
KOLABORASI
8. Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9. Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.

II. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi).
Karakteristik data :Ketidakmampuan berbicara, perubahan pada karakteristik suara.
Goal : Komunikasi klien akan efektif .
Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan.Rasional untuk mengurangi rasa takut pada klien.
2. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti pendengaran dan penglihatan.Rasional adanya masalah lain mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi.
3. Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat.Rasional memungkingkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan : posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda.
4. Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.Rasional kehilangan bicara dan stres menganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi, khususnya bila perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja.
5. Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.
6. Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran,TV, radio dan kalender. Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan melanjutkan komunikasi dengan cara lain.
7. Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau tergantung pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan harapan untuk masa depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara tersedia dmungkin.
8. Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin.Rasional meningkatkan penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita permanen.
9. Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini dengan tepat. Rasional memberikan model peran, meningkatkan motivasi untuk pemecahan masalah dan mempelajari cara baru untuk berkomunikasi.
KOLABORASI
10. Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi (contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi) selama rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi (bila ada). Rasional Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara (contoh bicara esofageal) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber dukungan untuk proses belajar.

III. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase sekret terus-menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1. Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.
2. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah (biasanya meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3. Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan. Berkan bantal atau gulungan dan anjurkan pasien untuk menyokong kepala atau leher selama aktivitas. Rasional tekanan dari selang dan plester trakeostomi atau tegangan pada jahitan dapat menggangu sirkulasi atau menyebabkan cedera jaringan.
4. Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5. Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal (dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan elektrolit).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.
6. Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7. Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida (campuran 1 : 1) setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.
8. Bersihka sekitar stoma dan selang bila dipasang serta hindari sabun dan alkohol.Tunjukkan pada pasien bagaimana melakukan perawatan stoma atau selang sendiri dalam membersihkan dengan air bersih dan peroksida, menggunakan kain bukan tisu atau katun. Rasional mempertahankan area bersih meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan. Sabun dan agen kering lainnya dapat menimbulkan iritasi stoma dan kemungkinan inflamasi.Bahan lain selain kain dapat meninggalkan serat pada stoma yang dapat mengiritasi atau terhisap ke paru.
KOLABORASI
9. Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol infeksi.

IV. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2. Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.
3. Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4. Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5. Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.


V. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.
Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena menelan, nyeri wajah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.
Rencana tindakan :
1. Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana menyokong leher selama aktivitas.Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan.
2. Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati bila tidak mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan.
3. Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk trauma baru.Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.Jaringan terinflamasi dan kongesti dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan kateter dan selang makanan.
4. Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5. Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6. Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

VI. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan jenis masukan makanan sementara atau permanen, gangguan mekanisme umpan balik keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi.
Karakteristik data : tidak adekuatnya masukan makanan,ketidakmampuan mencerna makanan, menolak makan, kurang tertarik pada makanan,laporan gangguan sensasi pengecap, penurunan berat badan, kelemahan otot yang diperlukan untuk menelan atau mengunyah.
Goal : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau insisi sesuai waktunya.
Rencana tindakan :
1. Auskultasi bunyi usus. Rasional makan dimulai hanya setelah bunyi usus membik setelah operasi.
2. Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan mendorongkan air hangat sesuai indikasi. Rasional selang dimasukan pada pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya selang digabungkan dengan penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air untuk mempertahankan kepatenan selang.
3. Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit, kantong dan metode corong, menghancurkan makanan bila pasien akan pulang dengan selang makanan. Yakinkan pasien dan orang terdekat mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang dan bahwa makanan tepat dan alat tersedia di rumah. Rasional membantu meningkatkan keberhasilan nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada penyediaan makanan.
4. Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. Catat tanda kepenuhan gaster, regurgitasi dan diare.Rasional kandungan makanan dapat mengakibatkab ketidaktoleransian GI, memerlukan perubahan pada kecepatan atau tipe formula.
5. Berikan diet nutrisi seimbang (misalnya semikental atau makanan halus) atau makanan selang (contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang dijual) sesuai indikasi. Rasional macam-macam jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau memberikan makanan yang disediakan pasien.

VII. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1. Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2. Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3. Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4. Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5. Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta.

Dunna, D.I. Et al. (1995). Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.

Lab. UPF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan tenggorokan FK Unair, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetom FK Unair, Surabaya.

Makalah Kuliah THT. Tidak dipublikasikan

Prasetyo B, Ilmu Penyakit THT, EGC Jakarta

Rothrock, C. J. (2000). Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.

Soepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar. (1998). Buku Ajar Ilmu penyakit THT. FKUI : Jakarta.

Jumat, 19 Februari 2010

PERAWATAN PERIOPERASI

LATIHAN NAFAS DALAM DAN BATUK PADA PREOPERASI

Pengertian :
Suatu tindakan pendidikan kesehatan yang diajarkan kepada klien sebelum operasi (dalam periode preoperasi).\

Tujuan :
• Mencegah terjadinya komplikasi paru-paru akibat pemberian anestesi
• Membantu paru-paru berkembang dan mencegah terjadinya akumulasi sekresi yang terjadi setelah anestesi.

Prosedur kerja
Metode latihan nafas dalam dan batuk mengikuti hal-hal dibawah ini :
a. Tidur dengan posisi semi fowler atau fowler penuh dengan lutut fleksi, abdomen relak dan dada ekspansi penuh.
b. Letakan tangan diatas perut.
c. Bernafas pelan melalui hidung dengan membiarkan dada ekspansi dan rasakan perut mengempis dengan tangan yang ada diatasnya.
d. Tahan nafas selama 3 detik.
e. Keluarkan nafas melalui bibir yang terbuka sedikit secara pelan-pelan (abdomen/perut kontraksi dengan inspirasi).
f. Tarik dan keluarkan nafas 3 kali, kemudian setelah inspirasi diikuti dengan batuk yang kuat/keras bila untuk mengeluarkan secret.
g. Istirahat
h. Ulangi tahap c dan g

Hal yang diperhatika perawat
• Jika ada insisi dibagia thorax dan abdomen, pasien dapat di pasang gurita atau di tekan dengan bantal untuk mengurang pergerakan saat batuk.
• Lakukan latihan ini segera setelah operasi bila keadaan memungkinkan. Untuk pasien yang mempunyai masalah pernafasan misalnya penyakit pernafasan kronis diperlukan latihan ini setiap jam.

LATIHAN KAKI
Pengertian :
Suatu tindakan latihan persiapan fisik yang diajarkan ke pasien pada saat periode sebelum operasi (pre operasi).

Tujuan :
• Memperlancar peredaran darah
• Mencegah vena statis
• Mempertahankan tonus otot

Prosedur pelaksanaan
Ajarkan pada pasien tiga bentuk latihan yang berisi tentang kontraksi dan relaksasi otot quadriceps (vastus intermedius, vastus lateralis, rectus femoris dan vastus medialis) dan otot gastroknemius.
A. Lakukan dorsifikasi dan flantar fleksi pada kaki. Latihan kadang-kadang diberiakan seperti dalam keadaan memompa. Gerakan ini akan membuat kontrksi dan relaksasi pada otot betis.
Latihan kaki menolong mencegah terjadinya thrombophlebitis dan vena statis.
B. Fleksi dan ekstensi pada lutut dan penekanan kembali lutut kedalam bed. Instruksi pasien untuk memulai latihan segera setelah operasi sesuai dengan kemampuannya.
C. Naikkan dan turunkan kaki dari permukaan bed. Ekstensikan lutut untuk menggerakan kaki. Latihan ini menimbulkan kontraksi dan relaksasi otot quadriceps. Awasi pasien dalam melakukan latihan kurang lebih satu jam setiap bangun tidur, dengan catatan frekuensi latihan tergantung kondisi pasien. Jelaskan pada pasien bahwa dengan kontraksi otot akan memperlancar peredaran darah.


PERSIAPAN KULIT UNTUK PEMBEDAHAN (MENCUKUR)

Pengertian :
Pencukur rambut dilakukan untuk menghilangkan rambut tubuh yang menjadi tempat mikroorganisme dan menghambat pandangan lengan pembedahan.

Tujuan :
• Mencegah terjadinya infeksi
• Menurunkan angka terjadinya injuri saat operasi.

Persiapan alat :
• Alat cukur listrik
• Gunting
• Handuk
• Bola kapas
• Aplikator (jika diperlukan)
• Larutan antiseptik (tidak menjadi keharusan)
• Lampu portable
• Selimut mandi



Prosedur :
1) Inspeksi kondisi umum kulit bila terjadi lesi, iritasi, atau tanda infeksi, pencukuran seharusnya tidak dilakukan.
Kondisi ini meningkatkan kemungkinan terhadap infeksi luka pasca operasi
2) Tinjau kembali pesanan dokter untuk memastikan area yang akan dipotong. (tinjau prosedur ruang operasi sesuai kebijakan institusi) area luas untuk pemotongan rambut tergantung pada tempat insisi, tempat pembedahan, dan pilihan dokter.
3) Jelaskan mengenai prosedur dan rasionalisasinya untuk pemotongan rambut diatas permukaan yang luas.
Meningkatkan kerja sama dan meminimalkan ansietas karena klien dapat berpikir insisi akan seluas tempat pemotongan rambut.
4) Cuci tangan
Mengurangi transmisi infeksi.
5) Tutup pintu ruangan atau tirai tempat tidur memberikan privasi pada klien
6) Atur posisi tempat tidur yang sesuai(tempat tidur di tinggikan) menghindari bekerja sambil membungkuk dalam waktu yang lama.
7) Atur posisi pasien senyaman mungkin dengan posisi pembedahan
Pemotongan rambut dan persiapan kulit dapat memrlukan waktu beberapa menit. Perawat harus memiliki kemudahan akses untuk area yang sulit dicapai.
8) Keringkan area yang dipotong dengan handuk.
Menghilangkan lembaban, yang mempengaruhi kebersihan potongan dari pemotongan.
9) Pegang pemotongan pada tangan dominan, sekitar 1 cm diatas kulit, dan gunting rambut pada arah tumbuhnya.
Mencegah penarikan rambut dan abrasi kulit
10) Atur selimut sesuai kebutuhan.
Mencegah pemajangan bagian tubuh yang tidak perlu
11) Dengan ringan, sikat rambut yang tercukur dengan handuk
Menghilangkan rambut yang terkontaminasi dan meningkatkan kenyamanan klien memperbaiki penglihatan terhadap area yang dipotong
12) Bila memotong area diatas permukaan tubuh (missal umbilicus atau lipat paha) bersihkan lipatan dengan aplikator berujung kapas yang telah dicelupkan ke arah larutan antiseptik, kemudian dikeringkan.
Menghilangkan secret, kotoran, dan sisa potongan rambut, yang menjadi tempat pertumbuhan mikroorganisme.
13) Berikan klien bahwa prosedur telah selesai. Menghilangkan ansietas klien
14) Bersihkan dan rapikan peralatan sesuai kebijakan institusi, buang sarung tangan. Pembuangan peralatan yang kotor sesuai tempatnya mencegah penyebaran infeksi dan mengurangi resiko cidera.
15) Inspeksi kondisi kulit setelah menyelesaikan pemotongan rambut
Menentukan bila terdapat sisa rambut atau bila kulit terpotong
16) Dokumentasikan prosedur, area yang dipotong atau dicukur, dan kondisi kulit sebelum dan sesudah tindakan pada catatan perawatan
Mendokumentasikan prosedur yang dilakukan dan kondisi kulit sebelum pembedahan.

Hal yang perlu diperhatikan perawat
Lakukan kewaspadaan ekstra bila klien memiliki kecenderungan perdarahan sebelumnya seperti pada leukemia, anemia aplikasi, atau hemofilia atau telah menerima terapi anti koagulan.
Bila klien memiliki kecenderungan perdarahan atau pada terapi antikoagulan, pencukuran kering mungkin dianjurkan.


Penyuluhan klien
• Jelaskan tujuan pencukuran, dan pentingnya untuk keselamatan klien.
• Klien harus memahami bahwa pencukuran permukaan kulit lebih luas dari pada area pembedahan yang sesungguhnya.


MERAWAT LUKA

MERAWAT LUKA TERDIRI DARI :
1. Mengganti balutan kering
2. mengganti balutan basah ke kering
3. irigasi luka
4. perawatan dekubitus

pengertian :
suatu penanganan luka yang terdiri dari membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

Tujuan :
• menjaga luka dari trauma
• immobilisasi luka
• mencegah perdarahan
• mencegah kontaminasi oleh kuman
• mengabsorbsi drainase
• meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis

Indikasi perawatan luka :
• balutan kotor dan basah akibat eksternal
• ada rembesan eksudat
• ingin mengkaji keadaan luka
• dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik.

1) Mengganti Balutan Kering/Luka Jahit Post Operasi
Tujuan :
Balutan kering melindungi luka dengan draenase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme.

Indikasi :
Untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril.

Persiapan alat :
• Set balutan steril dalam bak instrumen steril
o Sarung tangan steril
o Pinset 3 (2 anatomis, 1 sirurgis)
o Gunting (menyesuaikan kondisi luka)
o Balutan kasa dan kasa steril
o Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
o Salep antiseptik (bila dipesankan)
o Depress
o Lidi waten
• Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
• Gunting perban
• Larutan garam fisiologis
• Sarung tangan sekali pakai
• Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
• Kantung tanah air untuk sampah(bengkok 2 berisi lisol dan kosong)
• Selimut mandi
• Perlak pengalas
• Pengangkat perekat (tidak menjadi keharusan)
• Alat pengukur luka (tidak menjadi keharusan)

Prosedur pelaksanaan
1) Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka.
Menghilangkan ansietas klien dan meningkatkan pemahaman proses penyembuhan.
2) Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan membuka peralatan)
Menjegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tak disengaja pada peralatan yang diperlukan.
3) Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok dekat pasien.
Mencegah kontaminasi tak disengaja pada bagian atas luar permukaan kantung. Jangan menyebrangi area steril untuk membuang balutan kotor.
4) Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka. Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat mentransmisikan mikroorganisme.
5) Bantu klien pada posisi nyaman dan selimut mandi pasien hanya untuk memamparkan tempt luka. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
Gerakan tiba-tiba dari klien selama pengantian balutan dapat menyebabkan kontaminasi luka atau peralatan. Penutupan memberikan jalan masuk pada luka dan meminimalkan pemaparan yang tidak perlu
6) Cuci tangan secara menyeluruh
Menghilangkan mikroorganiosme yang tinggal dipermukaan kulit dan mengurangi transmisi patogen pada jaringan yang terpapar
7) Pasang perlak pengalas
8) Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau balutan dengan pingset.
Sarung tangan mencegah trasmisi organisme dari balutan kotor pada tangan anda
9) Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan, (bila masih terdapat plester pada kulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton/bensin)
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka.
10) Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien.
Penampilan draenasi dapat mengganggu klien secara emosional. Pengangkatan balutan dengan hati-hati dari balutan mencegah penarikan tak disengaja pada drain
11) Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau NaCl.
Mencegah kerusakan perumukaan epidermal
12) Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi Luka
13) Buang balutan pada bengkok, lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang di tempat yang tepat. (bengkok lisol).
Prosedur mengurangi transmisi mikroorganisme untuk orang lain.
14) Buka bak instrumen balutan steril atau secara individual tertutup bahan steril. Tempatkan pada di meja samping pasien. Balutan, gunting, dan pinset harus tetep pada bak instrumen steril atau dapat ditempatkan pada penutup steril yang terbuka digunakan sebagai area steril atau diatas kasa steril.
Balutan steril dan bahan tetap steril saat atau dalam permukaan steril. Persiapan semua bahan mencegah merusak teknik selama mengganti balutan actual.
15) Bila penutup atau kemasan kasa steril menjadi basah akibat larutan antiseptik, ulangi persiapan bahan.
Cairan bergerak melalui bahan dengan aksi kapiler. Mikroorganisme menjalar dari lingkungan tidak steril di atas meja atau linen tempat tidur menembus kemasan balutan ke balutan itu sendiri.
16) Kenakan sarung tangan steril
Memungkinkan anda memegang balutan steril, instrumen, dan larutan tanpa menyebabkan kontaminasi.
17) Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drein, integritas jahitan atau penutupan kulit, dan karakter drainase. (palpasi luka, bila perlu dengan bagian tangan non dominan, yang tidak akan menyentuh bahan steril).
Menentukan status penyembuhan luka. (kontak dengan permukaan kulit atau dreinase mengkontaminasi sarung tangan).
18) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diserapkan atau larutan garam fisiologis. Pegang kasa yang basahi dalam larutan dengan pinset. Gunakan satu kasa untuk. Setiap kali usapan. Bersihkan dari area yang kurangterkontaminasi ke area terkontaminasi. Gerakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
Penggunaan pinset mencegah kontaminasi jari yang memakai sarung tangan. Arah tekanan pembersihan mencegah introduksi organisme ke dalam luka.
19) Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Usap dengan cara seperti pada langkah 18
Mencegah kelembaban pada tempat luka, yang akhirnya dapat menjadi tempat tumbuh mikroorganisme.


20)Berikan salep antibiotik bila dipasankan, gunakan teknik seperti langkah pada pembersihan. Jangan di oleskan ditempat drainase
Pengolesan yang di arahkan langsung pada balutan atau drainase dapat menghambat drainase.
21) Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka
• Pasang satu kasa setiap kali.
Mencegah pemasangan balutan besar yang dapat mengganggu gerakan klien, dan memastikan penutupan luka keseluruhan.
• Pasang kasa sebagai lapisan kontak.
Meningkatkan absorbsi tepat terhadap drainase
• Bila terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan disekitarnya.
Balutan sekitar drain mengamankan letak drain dan mengobservasi drainase
• Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben
Melindungi luka dari masuknya mikroorganisme.
22)Gunakan plester di atas balutan, amankan dengan ikatan atau balutan.
Memberikan dukungan pada luka dan menjamin penutupan lengkap dengan pamaparan minimal pada mikroorganisme.
23)Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
24)Buang semua bahan dan Bantu klien kembali pada posisi nyaman.
Lingkungan yang bersih meningkatkan kenyamanan klien.
25)Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme.
26)Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien, observasi luka, balutan dan drainase.
Dokumentasi yang akurat dan tepat waktu memberitahukan personal adanya perubahan personel adanya perubahan pada kondisi luka dan status klien.

Hal yang diperhatikan perawat
• Saat melepaskan atau memasang balutan, perhatikan untuk tidak mengubah posisi atau menarik drain.
• Bila luka kering dan utuh, penyembuhan mungkin optimal dengan pemaparannya pada udara. Hubungi dokter untuk intruksi penghentian penggantian balutan luka.
• Alat pelindung mata harus dipakai bila terdapat resiko kontaminasi okuler, seperti cipratan dari luka.

Penyuluhan klien
Klien sering pulang dengan balutan yang mongering. Klien atau keluarganya diintruksikan tentang teknik mencuci tangan, pembersihan luka, dan pembuangan balutan kotor yang tepat. Tindakan ini memerlukan teknik yang steril.

Pertimbangan pediarti
Bila balutan memang benar-benar diperlukan pada bayi atau anak kecil, perawat harus memasukkan aktivitas bermain ke dalam rencana keperawatannya sehingga kesempatan anak untuk melepaskan balutan akan minimal.

Pertimbangan Geriatri
Kulit klien lansia normalnya tidak elastis dan tipis. Oleh karenanya lakukan perawatan khusus, ketika melepaskan plester.


MENGGANTI BALUTAN BASAH KE KERING

Pengertian :
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen.

Indikasi :
Luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridemen.

Tujuan :
• Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
• Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
• Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.

Persiapan Alat :
• Set balutan steril dalam bak instrumen steril :
o Sarung tangan steril
o Guting dan pinset steril (2 anatomis dan 1 sirurgis)
o Depress
o Lidi waten
o Balutan kasa dan kasa steril
o Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih
o Salep antiseptik (tidak menjadi keharusan)
• Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
• Normal salin
• Sarung tangan sekali pakai
• Plester, pengikat, atau perban sesuai kebutuhan
• Kantung tahan air untuk sampah atau bengkok (1 berisi lisol, 1 kosong)
• Selimut mandi
• Aseton/bensin (tidak menjadi keharusan)
• Bantalan tahan air/perlak pengalas
• Gunting perban

Prosedur palaksanaan
1) Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka.
Menghilangkan ansietas klien dan meningkatkan pemahaman proses penyembuhan
2) Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur(jangan membuka perlatan)
Mencegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tak disengaja pada peralatan yang di perlukan.
3) Ambil kantung sekali pakai dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok didekat pasien.
Mencegah kontaminasi tak disengaja pada bagian atas luar permukaan kantung. Jangan menyebrangi area steril untuk membuang balutan kotor.
4) Tutup ruangan atau tirai di sekitar tampat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat mentransmisikan mikroorganisme.
5) Bantu pasien pada posisi nyaman dan selimut madi pasien hanya untuk memaparkan temapt luka. Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
Gerakan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat menyebabkan kontaminasi luka atau peralatan. Penutupan memberikan jalan masuk pada luka dan meminimalkan pemaparan yang tidak perlu.
6) Cuci tangan secara menyeluruh
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal di permukaan kulit dan mengurangi transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
7) Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas.
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
8) Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau perban.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme infeksius dari balutan dari balutan kotor tangan pada anda.
9) Lepaskan plester dengan melaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan (bila masih terdapat sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan dengan aseton/bensin)
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka.
10) Dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan dari penglihatan klien.
Catatan : bila terpasang drain, lepaskan satu lapis setiap kali.
Penampilan balutan dapat menganggu klien secara emosional. Pengambilan balutan dengan hati-hati mencegah penarikan drain secara tidak sengaja.
11) Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan.
Pembalutan basah dan kering dibuat untuk luka bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi dengan debridemen jaringan nekrotik dan eksudat.
12) Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.
Menghilangkan pikiran kehilangan drainase dan pengkajian kondisi luka.
13) Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hidari kontaminasi permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan
Mengurangi transmisi mikroorganisme ke orang lain.
14) Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil.
Lapiskan kasa yang bersentuhan dengan luka harus terbasahi secara menyeluruh untuk meningkatkan kemampuan absorbsi balutan.
15) Enakan sarung tangan
Memungkinkan anda memegang balutan steril, instrumen, dan larutan tanpa mengkontaminasi dengan mikroorganisme.
16) Inspeksi luka. Perhatikanlah kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutupan kulit, dan krakteristik drainase. (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril).
Menentukan status penyembuhan luka. (kontak dengan permukaan kulit atau drainase mengkontaminasi sarung tangan).
17) Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Pegang kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bergerak dalam tekanan progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka.
Penggunaan pinset mencegah terjadinya kontaminasi jari anda yang menggunakan sarung tangan. Arah pembersihan mencegah introduksi organisme ke dalam luka.
18) Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.
Kasa basah mengabsorbsi drainase dan melekat pada debris. Pemasangan kasa sehingga secara merata didistribusikan pada permukaan luka.
19) Pasang kasa steril kering diatas kasa basah.
Lapisan kering bekerja sebagai lapisan absorben untuk menarik kelembaban dari permukaan luka.
20)Tutup dengan kasa, asang lester di atas bantalan atau amankan dengan, perban, atau pengikat.
Kasa atau bantalan melindungi luka dari masuknya mikroorganisme.
Memberikan penyangga pada luka dan menjamin penutupan luka dengan sempurna untuk meminimalkan pemajanan terhadap mikroorganisme
Meningkatkan perasaan sejahtera klien
21) Bantu klien pada posisi nyaman.
Meningkatkan transmisi mikroorganisme.
22) Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme
23)Catat pada catatan perawatan dari observasi luka, balutan drainase, dan respon klien.
Dokumentasi akurat dan tepat waktu memberitahukan personil adanya perubahan kondisi luka dan status klien.
Hal yang di perhatikan perawat
• Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan basah kering yang baru dapat menyebabkan klien merasa nyeri.
• Perawat harus memberikkan analgesik dan waktu penggantian balutan sesuai dengan puncak efek obat.
• Pelindung mata harus digunakan bila terdapat resiko adanya kontaminasi okuler, seperti percikan dari luka.

Penyuluhan klien
Klien bisanya tidak dipulangkan ke rumah semantara masih diperlukan panggantian bahan balutan basah kering. Klien dapat diajarkan tentang parawatan luka untuk mengantisipasi penggunaan balutan kering di rumah.

Pertimbangan pediarti
Ada baiknya untuk menguatkan balutan basah kering dengan gulungan kasa untuk mencegah lepas secara tidak sengaja oleh anak usia bermain yang aktif. Kapanpun mungkin, kuatkan balutan tetapi tidak mengikat anak.

Pertimbangan Geriatri
Kulit klien lansia normalny tipis dan tidak elastis. Gunakan perawatan khusus, dalam melepaskan plester.

IRIGASI LUKA

Pengertian :
Suatu tindakan pembersihan secara mekanis dengan larutan isotonic atau pengangkatan fisik terhadap jaringan debris, benda asing atau eksudat dengan kasa atau dengan spuit.

Tujuan :
• Menghilangkan esudat dan debris, benda asing dari luka yang lambat sembuh.
• Memberikan panas pada area yang sakit.
• Untuk meningkatkan penembuhan atau memudahkan pengolesan obat luka

Peralatan :
• Bak instrumen steril berisi : pensit 2, kasa steril, gunting, lidi waten
• Larutan irigasi (200 sampai 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh (37-40 derajat C).
• Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk luka dalam lubang kecil)
• Kom balutan steril dan peralatan untuk mengganti balutan
• Bantalan tahan air/perlak pengalas
• Jeli pelumas dan spatel lidah (tidak menjadi keharusan)
• Bengkok
• Pinset/forcep
• Sarung tangan steril dan bersih

Prosedur pelaksanaan :
1) Jalaskan prosedur pada klien. Gambarkan sensasi yang akan di rasakan selama irigasi. Ansietas klien akan di kurangi melalui kesadaran tentang apa yang akan terjadi selam prosedur dan perasaan apa yang dirasakan

2) Susun peralatan di samping tempat tidur.
Mencegah merusak prosedur
3) Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas tepi luka ke bagian dalam kom yang diletakkan di bawah luka
Aliran cairan dipengaruhi gravitasi dari area yang kurang terkontaminasi e area yang terkontaminasi.
4) Letakkan perak pengalas di bawah luka klien
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
5) Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme.
6) Kenakan sarung tangan bersih sakali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau perban. Sarung tangan mencegah transmisi organisme infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.
7) Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan menariknya perlahan, sejajar dengan kulit dan ke arah balutan. (bila perekat masih tersisa di kulit, dihilangkan dengan menggunakan larutan aseton/bensin).
Mengurangi tegangan pada garis jahitan atau tepi luka.
8) Dengan tangan anda yang telah memakai sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari
penglihatan klien. Lepaskan satu demi satu balutan.
Penampilan drainase dapat menggangu klien secara emosional. Pengangkatan balutan dengan hati-hati mencegah tertariknya drain secara tak sengaja.
9) Bila balutan lengket ke luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin steril mencegah kerusakan permukaan epidermal.
10) Observasi karakter dan jumlah drainage pada balutan.
Memberikkan perkiraan hilangnya drainage dan pengkajian perawatan luka.
11) Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang di tempat yang telah disediakan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme pada orang lain.
12) Siapkan peralatan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi tergantung ukuran luka dan banyaknya drainage). Buka spuit dan siapkan bak instrumen. Pakai sarung tanagn steril.
Mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam luka.
13) Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien di bawah insisi atau letak luka.
Menampung larutan pengirigasi yang terkontaminasi.
14) Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang ujung spuit tepat di atas luka. Irigasi dengan perlahan tetapi secara kontinue dengan tekanan yang cukup untuk mendorong drainage dan debris. Hindari menyemburkan atau menyemprotkan larutan. Irigasi tepat di atas luka.
Irigasi secara mekanik mengangkat drainage dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar luka dapat dengan mudah menampung debris.
15) Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang mengalir ke dalam bengkok memastikan bahwa semua debris telah terbuang.
16) Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dengan progresif menekan dari garis insisi atau tepi luka.
Mengeringkan basah yang berlebihan, yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan mikroorganisme atau sebagai pengirigasi kulit.
17) Pasang balutan steril
Balutan steril mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan luka.
18) Bantu klien untuk posisi yang nyaman.
Meningkatkan kenyamanan klien.
19) Bereskan peralatan dan cuci tangan.
Mengontrol transfer mikroorganisme.
20) Catat pada catatan perawat volume dan tipe larutan, karakteristik drainage, penampilan luka, dan respon klien.
Pencatatan tepat waktu akan memberikan dokumentasi terapi akan kemajuan penyembuhan luka.

Hal yang di perhatikan perawat
• Bila terpasang drain, lepaskan lapisan balutan satu persatu sehingga tidak terjadi penarikan drain tidak disengaja.
• Jangan paksa menyemprotkan irigasi ke dalam luka yang tidak tampak. Anda dapat merusak jaringan.
• Pelindung mata harus dipakai bila terdapat resiko kontaminasi okuler, seperti cipratan dari luka.

Penyuluhan klien
Klien biasanya tidak dipulangkan ke rumah bila masih di perlukan irigasi. Namun demikian, instruksikan klien tentang prosedur irigasi luka sehingga ia dapat memantau kemajuan penyembuhannya. Selain itu, instruksi dini membantu klien dan keluarganya menyiapkan kepulangan dan keperawatan rumah yang diperlukan.

Pertimbangan pediatric
Bila anak tidak mampu untuk tidak diam selama prosedur, ada baiknya untuk meminta bantuan perawat lain atau orang tua untuk melakukan aktivitas bermainan seperti membaca, menyanyi, atau membacakan cerita. Berhati-hatilah dalam menggunakan restrain.


MENGANGKAT JAHITAN

Pengertian :
Suatu tindakan melepaskan jahitan yang biasanya di lakukan hari ke 5-7 (atau sesuai dengan penyembuhan luka yang terjadi).

Tujuan :
• Mempercepat proses penyembuhan luka
• Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya corpus alenium



Persiapan alat :
1) Set angkat jahitan steril berisi pinset sirugis 2, anatomis 1, gunting hatting up, lidi waten, kasa dalam bak instrumen steril
2) Bengkok berisi lisol 2-3 %
3) Kapas balut
4) Korentang
5) Gunting plester
6) Plester
7) Bensin
8) Alcohol 70 %
9) Bethadin 10 %
10) Kantung balutan kotor/bengkok kosong

Prosedur pelaksanaan
1) Memberi tahu dan menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan.
2) Mendekatkan alat ke dekat pasien
3) Membantu pasien mengatur posisi sesuai kebutuhan, sehingga luka mudah dirawat
4) Perawat mencuci tangan
5) Meletakkan set angkat jahit di dekat pasien atau di daerah yang mudah dijangkau.
6) Membuka set angkat jahitan secara steril
7) Membuka balutan dengan hati-hati dan balutan di masukkan kedalam kantong balutan kotor.
8) Bekas-bekas plester dibersihkan dengan kapas bensin
9) Mendesinfeksi sekitar luka operasi dengan alkohol 70 % dan mengolesi luka operasi dengan betadhin solution 10 %.
10) Melepaskan jahitan satu persatu selang seling dengan cara : menjepit simpul jahitan dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting benang tepat dibawah simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi lain yang tidak ada simpul.
11) Mengolesi luka dan sekitarnya dengan bethadin solution 10 %
12) Menutup luka dengan kasa steril kering dan di plester
13) Merapikan pasien
14) Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya
15) Perawat mencuci tangan
16) Mencatat pada catatan perawatan.

Hal yang diperhatikan perawat
• Cermat dalam menjaga kesterilan
• Mengangkat jahitan sampai bersih tidak ada yang ketinggalan
• Peka terhadap privasi klien
• Teknik pengangkatan jahitan disesuaikan tipe jahitan
3. PERAWATAN DEKUBITUS

Pengertian :
Perawatan luka yang terjadi karena tekanan yang terus menerus pada bagian-bagian tubuh sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu dan mengakibatkan nekrose jaringan tubuh.

Penyebab Dekubitus :
1) Tekanan yang lama/terus menerus pada posisi yang sama
2) Iritasi jaringan tubuh yang disebabkan oleh feces urine atau keringat
3) Kain alas tempat tidur yang tidak licin.

Tujuan :
• Merangsang peredaran darah
• Memberikan perasaan nyaman pada penderita
• Mempercepat penyembuhan luka

Persiapan alat :
• Baskom
• Sabun
• Air
• Agen pembersih atau agen topical yang diresepkan
• Balutan yang dipasankan
• Pelindung kulit
• Lidi waten
• Plester hipoalergik atau balutan adesif (hipalik)
• Sarung tangan
• Alat pengukur luka (tidak menjadi keharusan)

Prosedur pelaksanaan
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
Mengurangi transmisi patogen yang berasal dari darah. Sarung tangan harus digunakan saat memegang bahan-bahan berair dari cairan tubuh
2) Tutup pintu ruangan atau gorden tempat tidur
Mempertahankan privasi klien.
3) Baringkan klien dengan nyaman dengan area luka dekubitus dan kulit sekitar mudah dilihat.
Area dapat di akses untuk membersihkan luka dan kulit sekitar
4) Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka kondisi kulit dapat mengindikasikan kerusakan jaringan progresif.
• Perhatikan warna, kelembaban dan penampilan kulit sekitar luka kelembaban terus menerus menyebabkan maserasi
• Ukur diameter luka yang dapat di gunakan
Memberikan suatu pengukuran obyektif ukuran luka. Dapat menentukan tipe balutan yang dipilih : area permukaan panjang dan lebar.
• Ukur kedalaman luka dekubitus denganmenggunakan aplikator berujung kapas atau alat lain yang memungkinkan pengukuran kedalaman luka pengukuran kedalaman adalah penting untuk menentukan volume luka meskipun permukaan area sangat adekuat menunjukan kehilangan jaringan pada ulkus derajat satu dan dua, volume lebih adekuat menunjukan kehilangan jaringan pada luka dengan derajat lebih dalam 3 sampai 4.
• Ukur kedalaman lubang kulit dengan nekrosis jaringan. Gunakan aplikator berujung kapas steril dan dengan lembut tekantepi luka
Lubang menunjukan kehilangan jaringan dibawahnya lebih besar dari kulit.
Lubang mengidikasikan nekrosis jaringan progresif.
5) Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun. Cuci secara menyeluruh dengan air.
Pembersihan permukaankulit mengurangi jumlah bakteri yang menetap. Sabun dapat mengiritasi kulit.
6) Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan menekan-nekankan dengan handuk
Kelembabaan tererus menerus menyebabakan maserasi lapisan kulit
7) Gunakan sarung tangan steril
Teknik aseptic harus dipertahankan membersihkan, mengukur dan memasang balutan (periksa kebijakan institusional mengenai menggunaan sarung tanagn bersih atau steril)
8) Bersihkan luka secara menyerluruh dengan cairan normal salin atau agen pembersih
Menghilangkan debris yang terkelupas dari luka. Sebelumnya dibutuhkan perendaman dengan enzim untuk pengakatan.
• Gunakan semprit irigasi untuk luka yang dalam
9) Gunakan agen topikal bila diresepkan :
Enzim-enzim :
• Pertahan sarung tangan steril oleskan sejumlah kecil salep enzim pada telapak tangan
Tidak memerlukan salep yang terlalu banyak. Lapisan yang tipis mengabsorbsi dan kerja lebih efektif. Kelebihan obat dapat mengiritasi kulit sekitarnya. Gunakan hanya pada area yang nekrotik
• Ratakan obat dengan menggosok telapak tangan kuat-kuat
Membuat salep lebih mudah dioleskan pada luka
• Oleskan salep dengan tipis secara merata diatas luka nekrotik. Jangan oleskan enzim pada kulit sekitar luka
Penyebaran salep yang tepat menjamin kerja yang efektif. Enzim dapat menyebabkan luka bakar, parestesia dan dermatitis pada kulit sekitar
• Basahi kasa balutan dengan cairan garam faal dan tempelkan langsung pada luka
Melindungi luka, mempertahankan permukaan lembab mengurangi waktu yang diperlukan untuk penyembuhan. Sel kulit secara normal hidup dalam lingkungan yang lembab
• Tutup kasa yang basah dengan satu lapis kasa kering dan dan plester dengan baik mencegah bakteri masuk kedalam balutan yang lembab.
Atiseptik :
• Luka dalam : berikan salep antiseptik pada tangan dengan sarung tangan dominan dan oleskan secara merata salep disekitar luka (hindari penyebaran kontaminasi bila area terinfeksi).
Salep antiseptik menyebabkan iritasi jaringan minimal. Semua permukaan luka harus tertutup untuk mengontrol pertumbuhan bakteri secara efektif.
• Pasang bantalan kasa steril diatas luka dan plester dengan kuat
Melindungi luka dan mencegah hilangnya salep selam berbalik atau merubah posisi.
Agen hidrogel :
• Tutup permukaan luka dengan hidrogel menggunakan aplikator steril atau sarung tangan.
Mempertahankan lembabapan luka sambil mengabsorbsi kelebihan drainage. Mungkin digunakan sebagai karier untuk agen topikal
• Pasang kasa kering yang halus diatas gel untuk menutupi luka dengan sempurna menahan hidrogel diatas permukaan luka adalah absorben.
Kalsium alginat :
• Bungkus luka dengan alginat menggunakan aplikator atau sarung tangan.
Mempertahankan kelembaban luka saat mengabsorbsi kelembaban drainage
• Gunakan kasa kering yang halus atau hidrokoloid diatas alginat
Mempertahankan alginat diatas permukaan luka.
10) Ubah posisi klien dengan nyaman tidak pada luka dekubitus
Menghindari lepasnya balutan tanpa disengaja
11) Lepaskan sarung tangan dan bereskan peralatan yang basah, cuci tangan mencegah tranmisi mikroorganisme
12) Catat penampilan luka dan perawatan (tipe agen topikal yang digunakan, balutan yang diginakan dan respon klien pada catatan perawat).
Observasi dasar dan insfeksi berikutnya menunjukan kemajuan penyembuhan mencatat perawatan.
13) Dokumentasi adanya penyimpangan penampilan luka
Penyimpangan kondisi dapat mengindikasikan kebutuhan untuk terapi tambahan.

Hal yang diperhatikan perawat :
• Luka awal cenderung untuk mempunyai batas tidak teratur sejalan dengan berlalunya waktu menjadi halus dan membulat.
• Bila luka besar irigasi, dengan air jernih steril dan semprit irigasi dapat membantu kebersihan luka.

Pertimbangan penyuluhan :
Semua individu yang ikut serta dalam perawatan luka klien harus diajarkan tentang metode yang tepat untuk memberikan perawatan luka.

D. RENDAM DUDUK

Pengertian :
Merendam daerah anus dan sekitarnya serta daerah genetalia.

Tujuan :
• Memberi pengobatan,
• Untuk membersihkan luka,
• Untuk mengurangi rasa sakit

Indikasi :
a. Pasien dengan peradangan
b. Luka terbuka yang kotor pada derah anus dan genetalia
c. Dismenore

Persiapan alat :
1) Bak rendam duduk
2) Termometer air
3) Peniti
4) Handuk
5) Plester
6) Gunting
7) Bak steril tertutup berisi kain kasa dan pinset
8) Cairan obat yang diperlukan, misalnya PK 4 / 1000
9) Selimut mandi
10) Sampiran
11) Perlak pengalas

Prosedur pelaksanaan :
a. Klien diberi tahu tentang tindakan yang akan dikerjakan.
b. Alat-alat disiapkan dan diletakan dekat klien.
c. Sampiran di pasang
d. Perawat mencuci tangan
e. Bak rendam duduk disiapkan kemudian diisi cairan obat sebanyak 1/3 bagian.
f. Ukur suhu cairan dengan menggunakan termometer air dengan suhu 40-43 derajat C.
g. Pasang selimut mandi sampai menutupi seluruh bokong pasien, pakaian bawah pasien dilepaskan.
h. Pakaian pasien bagian atas dilipat dan di beri peniti agar tidak terendam air.
i. Pasien diminta duduk diatas bak selam 10-15 menit.
j. Bila sudah selesai, bokong pasien dikeringkan dengan handuk.
k. Tutup luka dengan menggunakan kasa steril dan pinset kemudian luka diplester (lihat dan terapkan teknik perawatan luka)
l. Pakian bawah pasien dirapikan kembali, selimut mandi diangkat.
m. Pasien dianjurkan untuk beristirahat kembali ditempat tidur.
n. Alat-alat dibereskan dan dibersihkan
o. Perawat cuci tangan
p. Dokumentasi keperawatan.